【题目Title】 抗抑郁药物相关的勃起功能障碍的发病率

【著者Authors】 R.C.Rosen,H.Marin
【来源Source】 J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl 10):5-10
【关键词Keywords】 抗抑郁药物,勃起功能障碍

【摘要Abstract】 性功能障碍，尤其是勃起功能障碍，是一种常见的疾病，在接受或不接受抑郁症治疗的患者中均属常见症状．在抗抑郁治疗引发的性功能障碍的男性患者中，勃起功能障碍以及治疗继发的相关性功能障碍的患病率高达90％；准确评估发病率，则需要详细了解患者治疗前勃起功能障碍和其他性功能方面的历史．

性功能的神经化学涉及多个系统．虽然调节5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）引起的性功能障碍的准确机制尚不明确，但基于一些病例报道，非对照试验和对于使用精神药物所引起的性功能不良反应的总结，这一发病过程中牵涉到多种途径，包括5－羟色胺能、多巴胺能和胆碱能系统，同时包括催乳素和氧化亚氮．

由于大量存在的5－羟色胺受体家族在中枢或外周的广泛分布，5－羟色胺能够调节性反应循环的很多方面就不足为奇了．大体上，5－羟色胺对性功能存在抑制作用，因此，药物增加5－羟色胺的活性，比如SSRIs，将会导致多种的性功能障碍．在动物模型中，5－羟色胺能够降低大脑多巴胺水平（一种能够增强性功能的神经递质）．外周生殖泌尿道的α－肾上腺素能和胆碱能受体也能够影响性功能；胆碱能纤维可以增加海绵体的血流量，而α1－受体在消退的过程中起一定作用．在应用SSRI时，始终能够发现存在性功能的不良反应，而使用5－羟色胺（5－HT1A）拮抗剂则未见此类反应．5－HT1A受体的激活显然能够促进大鼠的性行为，而5－HT2受体的激活则可能存在抑制作用．

据报道，多巴胺神经传递在性功能方面（如性欲、性心理唤醒和勃起）起着重要作用．具有SSRI抑制能力但是缺少对多巴胺再摄取抑制作用的药物，如帕罗西汀，其导致的性功能障碍发病率明显高于其他具有平衡作用的药物．在动物模型中，多巴胺拮抗剂与射精阈值降低相关，而切除多巴胺能神经元则与增加射精潜伏期有关．据报道，体外试验结果证实多巴胺拮抗剂，安定药物，引起的勃起障碍发病率较高．

虽然目前的证据并不能证明乙酰胆碱在性功能障碍中有直接的作用，但具有抗胆碱能活性的抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药物和那些对胆碱能受体有较大亲和力的SSRIs（如帕罗西汀），均能够明显的引发性功能障碍．

催乳素在性反应循环中的作用尚不明确．然而，由于刺激5－羟色胺能神经能够增加下丘脑催乳素的释放，并且多巴胺是催乳素抑制因子，任何下丘脑－脑垂体－多巴胺能途径的失衡都可能影响催乳素的分泌．高催乳素血症，可能是应用SSRI的结果，并对男性性欲和性表现有显著的消极作用．与这些发现一致，有研究显示帕罗西汀，作为一种具有SSRI活性但缺少多巴胺再摄取抑制活性的药物，能够引起健康受试者和患者血浆催乳素水平的显著上升．

最近的研究表明，SSRIs引起性功能障碍高发病率另一可能的解释是， SSRIs在体内和体外均具有一氧化氮合酶抑制活性； N2O是调节阴茎勃起的信号转导过程中一种关键的元素．

与20年前一样，现在医学院的课程并不能提供足够的信息，教授学生如何适当的调查患者的性医疗史；最近的针对健康护理人员的调查显示，甚至仅有57％的医师能够常规询问患者的性生活史．由于先有患者主动的报告这一问题，抗抑郁药物引起的勃起障碍的发病率通常被低估了；事实上，许多患者仅在被问及特定的问题时，有时是被多次问及后才会报告其性功能方面的困难．同样，在被医师问及的患者中性功能障碍的发病率为58％；而自己报告的患者中仅14％．多数患者明确希望他们的医师能够提起性健康方面的话题，但在大多数情况下，医师和患者之间的尴尬使他们无法就性健康的问题进行公开讨论，因此也就限制了治疗的机会．了解完整的性生活史将能够帮助医师判断患者目前存在哪一种类型的性功能障碍；是抑郁，抗抑郁药物或其他药物引起的；以及哪一种因素可能占据主要的作用．

总而言之，性活动对于抑郁症患者来说是非常重要的，且在这一人群中勃起功能障碍的发病率也非常高，如果医师能够明确这两点将是非常重要的．因此，评估所有抑郁症患者的性功能，以及充分考虑性功能后进行最优化的治疗方法，对患者来说是非常重要的．患者中断抑郁药物治疗的可能性因而会降低，也就不容易复发．

研究了针对SSRI引起的勃起功能障碍和其他性功能障碍的文献后，我们发现存在一系列问题．这些包括非随机的药物分配，不同的非标准化仪器组合的使用，都将导致性功能评估的缺陷，不同的治疗时间，合用药物，以及等效剂量，使得不同抗抑郁药物以及研究之间的比较，即使不是不可能，也会非常困难．

上市后药物再评价往往报道性功能障碍的发病率很低，并强调无法采取更充分的措施，获得真实的抗抑郁药物诱导的性功能障碍的发病率．横断面研究可能忽略SSRIs对性反应的有益影响，并错误的将残余的功能障碍归咎于药物治疗．临床研究的实验设计和终点评价，均对使用SSRI造成的性功能不良反应的发病率评估有很重要的影响．举例来说，没有一个SSRIs药品处方资料涉及采用结构化的手段对性功能障碍进行评价的临床试验的相关内容，而这些可能导致对于氟西汀引起的SSRI－诱导的性功能障碍的低估（1.9％）．最终，由于量－效曲线就功效来说是相对平坦的，SSRIs剂量就成为了最重要的因素，而不良反应如性功能障碍则呈现高度的剂量相关性．

抗抑郁症和其他相关情感障碍的治疗有长足的进步．虽然较新的抗抑郁治疗总体上不良反应较少，勃起障碍仍是一个非常重要，高发生率和增加患者痛苦的因素，并且能够降低患者对于治疗的依从性．因此，通过合适的问卷如男性性健康调查，对男性勃起障碍的早期诊断，将对勃起障碍的成功治疗产生积极的意义，并增加抗抑郁治疗的连续性，使复发的可能性降到最低．